Dialektinė elgesio terapija - balansas tarp pokyčio siekio ir priėmimo to, ko negalime pakeisti

– Gal, pirmiausia pradėkim nuo tavęs. Ką tu veiki gyvenime ir kokia yra tavo profesija?

Gyvenime sportuoju, skaitau knygas ir dirbu. Tokia triada mane lydi. Galvoju, jeigu kažko iš šitų dalykų nebūtų, jausčiausi mažiau patenkinta savo gyvenimu. Nuolat ieškau balanso tarp šių trijų dalių, praskiesdama jas kavos puodeliais savo pamėgtose kavinėse.

Kalbant apie profesiją, tai esu baigusi ergoterapijos studijas VU. Nuo 2014 metų dirbu „Vasaros psichiatrinėj ligoninėj", psichosocialinės reabilitacijos skyriuje kaip ergoterapeutė - atvejo vadybininkė. Mano darbas sutelktas į kasdienių įgūdžių lavinimą. Klientai dėl ligos praranda įgūdžius, tampa labiau priklausomi nuo aplinkinių žmonių, o tikslas yra mažinti priklausomybę ir didinti savarankiškumą įvairiose gyvenimo srityse. Vedu grupinius įgūdžių lavinimo užsiėmimus ir konsultuoju individualiai žmones, kenčiančius nuo įvairių psichikos sutrikimų.

Kadangi šiandien kalbamės apie DET (dialektinę elgesio terapiją), tai svarbu pasakyti, kaip aš pradėjau pažintį su šia terapija. 2019 m. atsirado galimybė su komanda dalyvauti intensyviuose DET mokymuose. Nuo tada skyriuje pradėjom vykdyti DET programą, vadinasi, mano atvejo vadybos dalis prasiplėtė, pradėjau taikyti DET principus konsultacijose su klientais, susiduriančiais su jausmų reguliacijos sunkumais. Kadangi psichologijos studijų nesu baigusi, galvojau, ką galiu daryti toliau, kaip auginti savo kompetencijas? Taip 2021 m. nusprendžiau mokytis dėmesingo įsisąmoninimo (mindfulness), baigiau metų trukmės studijas LSMU. Dar tais pačiais metais pradėjau dirbti „Nerimo klinikoj“ su DET programa, dabar vedu grupę ir konsultuoju kiekvieną iš grupės dalyvių individualiai.

– Oho, kaip viskas, iš šalies žiūrint, organiškai rutuliojosi. Bet įsivaizduoju, kad pastangų, kad būtum ten kur esi, teko nemažai į tai įdėti?

Norisi sakyti, kad aplinkybės tiesiog palankiai susidėjo. Tai irgi tiesa, bet be pastangų, išties, nelabai galėčiau dabar būti ten, kur esu. Daugiausiai atkaklumo pareikalavo įsitvirtinimas „Vasaros ligoninėje", kadangi tvirtai žinojau, kad noriu dirbti čia jau praktikos metu. Po 8 mėnesių savanorystės pavyko gauti vietą. Dėl DET reikėjo daugiau pasiryžimo ir susitarimo su savimi, kad, visų pirma, galiu taikyti tai, ko mokiausi. Svarbu buvo tikėti savo pajėgumais ir daryti, daryti, daryti. Supratau, kad šitas diskomfortas, kurį sukelia nerimas ir baimė apie tai, kad gali nepavykti, neturi nulemti mano pasirinkimų, jeigu ilgalaikiškai man tai bus naudinga. Kompetencijos, deja, negali nusiskinti kaip kokio obuolio nuo šakos, reikalinga sąmoningai dėti pastangas ir daryti, nors ir jautiesi neužtikrintai. Šita situacija iliustruoja dar vieną DET įgūdį - priešingą veiksmą. Nerimas kyla, bet aš į jo siūlomą elgesį - vengti imtis darbo pagal dialektinę elgesio terapiją - neįsiklausysiu ir, priešingai - imsiuosi veiksmų. Šitai atsakiusi dabar dar aiškiau supratau, kad pastangų tikrai nemažai įdėjau. Ačiū už galimybę tai pamatyti!

– Man smagu, kad šis pokalbis mus abi praturtina. Dar grįžtant, kilo klausimas, kokiais metodais (o gal jų nereikia) gebi atsiriboti nuo klientų problemų, ką pati naudoji? Vis tik žmonės, su kuriais dirbi, išgyvena(-o) bene baisiausius dalykus gyvenime.

Tiesą sakant, ne visuomet pavyksta pilnai atsiriboti, ir taip, tikėtina, bus. Man atrodo, kad normalu, jeigu kyla minčių apie darbą. Neturiu lūkesčio nepatirti tokių minčių, be to, dalis jų netgi reikalinga, nes gali vesti prie efektyvesnio įgūdžių mokymo konsultacijose. Aišku, nekalbu apie ruminavimą, kai įsitraukiama į tų pačių minčių pergalvojimą, nerandant jokių produktyvių atsakymų/sprendimų. Jeigu pastebiu, kad mintys apie darbą pradeda užimti mano laisvalaikį, ir man tai nepatinka, sąmoningai grąžinu savo dėmesį prie to, kur esu ir ką veikiu tuo metu, sakydama sau „dabar galvoju apie darbą/mintys apie darbą, sutelksiu dėmesį į kvėpavimą/kūno pojūčius/garsus“ ir pan. Taikau dėmesingumo įgūdžius vėl ir vėl! Kartais, būna, tenka nukreipti dėmesį nuo darbo, pvz. skaitau knygą, klausausi muzikos, žiūriu serialą, sportuoju. Labai svarbu tai daryti dėmesingai, nes jeigu ir skaitai, ir „dirbi“ vienu metu, tai tuomet klausaisi dviejų radijo stočių tuo pačiu metu, o tai labai išvargina. Tuomet jau geriau dėmesingai likti tik prie galvojimo apie darbą. Visgi, stipriausia dėmesio nukreipimo ir atsigavimo priemonė man - sportas. Kai sportuoju, tiesiog neįmanoma galvoti apie pašalinius dalykus. Kitas ramstis - komanda, į kurią visuomet galima atsigręžti, jeigu kyla sunkumų.

– Gal tada pereikime prie gilesnio dialektinės elgesio terapijos pažinimo? Kas yra dialektinė elgesio terapija ir kodėl būtent su ja tu dirbi? Kas tau joje patinka?

Dialektinė elgesio terapija - tai kognityvinės elgesio terapijos atmaina, kuri buvo sukurta M. Linehan ir, įrodyta, ypač efektyvi žmonėms, kurie yra linkę save žaloti, yra bandę nusižudyti ir turi minčių apie savižudybę, nuolat susiduria su greitai besikeičiančiomis nuotaikomis, impulsyvumu, sunkumais bandant išlaikyti ilgalaikius santykius. Tai net nežinau, kas man šitoj terapijoj nepatinka. Galėčiau rašyti traktatą apie tai, kuo ši terapija man patraukli ir dėl ko ja tikiu. Labiausiai turbūt patinka tai, kad tai ne vien tik į pokytį orientuota terapija, nuolat bandomas išlaikyti balansas tarp pokyčio siekio ir priėmimo to, ko negalima pakeisti. Dialektinis pasaulio matymas yra išlaisvinantis, pati tai patyriau mokydamasi ir mokydama kitus šitos terapijos metodų.

Dialektika leidžia teigti, kad mes nebandom surasti absoliučios tiesos, vadinasi, mokomės nevertinti savęs, pasaulio ar kitų kaip „gerų“ ar „blogų“, vietoj to sakom, kad dvi priešingybės gali būti tiesa tuo pačiu metu, pvz.: „mane erzina šito žmogaus elgesys IR man šitas santykis labai svarbus” arba „man labai sunku IR aš noriu toliau dėti pastangas, kad geriau tvarkyčiausi su sunkumais”. Vėlgi, tai priėmimo pozicijos derinimas su pokyčiu. Priėmimas - pirmas žingsnis į pokytį. Paprastai tariant, dialektinė elgesio terapija  - tai terapija, orientuota į kančios patyrimo mažinimą kasdienybėje.

Klientai dažniausiai žino ko nori, tik neturi tinkamų priemonių savo tikslams pasiekti, kitaip tariant, jie nėra išmokyti tinkamų įgūdžių. Ši terapija siūlo aiškias priemones. Dažnu atveju žmonės jau būna išsiaiškinę savo elgesio priežastis, bet nežino, ką su tuo daryti ir elgiasi vis taip pat atsidūrę tose pačiose ar panašiose situacijose. Jeigu dažnai kyla nusivylimas savimi dėl to, kad vėl kažkaip netinkamai arba “kaip visada” pasielgta ir atsikartoja klausimas „ką man daryti kitaip?“, tai, sakyčiau, ateiti į DET, kur ir plečiamas galimų pasirinkimų sąrašas. Sveiki atvykę! Aš mėgstu sakyti, kad dalyvauju kelionėj su klientu ir mes į lagaminą dedam papildomas priemones, kurios padės kelionėj artėti prie savo tikslo efektyviausiu būdu.

Dar pagalvojau, kad itin man pritinkanti ir atitinkanti mano asmenybę dalis - terapeuto, kaip aktyvaus dalyvio vaidmuo. Tai reiškia, kad man nereikia „persijungti” į profesionalo rolę ir likti tarsi už sienos konsultacijų metu. Aš būnu kaip žmogus, kuris ir moko įgūdžių, ir gali dalintis savo gyvenimiškom patirtim, o tas dialektinis šokis, kuris leidžia balansuoti tarp griežtumo ir švelnumo - išvis wow. 

– Atrodo, viskas skamba labai logiškai, bet man įdomu, kiek racionalusis protas mums padeda ir kiek maišo gijimo procese?

Labai taiklus klausimas, kadangi DET išskiriamos trys proto būsenos - racionalus, jausmų ir išmintingas protas. Laikomasi, vėlgi, dialektinės filosofijos, kad turime atsižvelgti tiek į racionalų, tiek į jausmų protą ir tik jų sintezė mums leidžia pasiekti savo vidinę išmintį, kuri veda į efektyvius pasirinkimus gyvenime. 

Remtis tik racionaliu protu - rizikinga. Tam tikrose situacijose juo vadovautis būtina, tačiau racionaliu protu mes negalime „nugalėti” savo jausmų proto. Jeigu pradedam vadovautis tik faktais, nusigręždami nuo savo jausmų pasaulio, tuomet niekaip negalim mokytis jausmų pažinimo, vadinasi, patirsim tas pačias, nenorimas, pasekmes, nes elgsimės iš „autopiloto režimo. Tuo DET programa ir išskirtinė, kadangi moko nepulti į kraštutinumus - „gerai - blogai”, „viskas - nieko”, „tik faktai - tik jausmai”, bet pamatyti, kad gali būti ir gerai, ir blogai tuo pačiu metu, ir mums nebūtina visko suskirstyti į aiškias lentynas, nereikia pasirinkti iš dviejų, o su tuo mažėja patiriama įtampa.

Prenumeruok turinį NEMOKAMAI ir gauk papildomą -15% NUOLAIDĄ RINKIAMS!

– O kaip veikia DET? Esu skaičiusi apie kelis pagrindinius DET komponentus: situacijų priėmimas, į pokyčius orientuotos strategijos, emocijų reguliavimas, sunkumų tolerancija, tarpasmeninis efektyvumas. Ką tai reiškia žmonių kalba?

Yra išskiriami 4 mokomų įgūdžių blokai šitoj terapijoj, t.y. dėmesingo įsisąmoninimo (angl. mindfulness), įtampos valdymo įgūdžiai, emocijų reguliavimo ir tarpasmeninių santykių įgūdžiai. 

Dėmesingo įsisąmoninimo įgūdžiai padeda išlikti dabarties momente, neįstringant neproduktyviuose svarstymuose apie praeitį ar būgštavimuose apie ateitį. Kuo daugiau gebam sąmoningai savo dėmesį perkelti į dabarties momentą, tuo mažiau kančios patiriam savo gyvenime. Nuosekliai praktikuojant šiuos įgūdžius atsiranda gebėjimas valdyti savo dėmesį, t.y. jį nukreipti ten, kur norim ir jį išlaikyti ties kažkuriuo objektu tiek, kiek norim. Atsiranda patyrimas, kad mes mintis galime valdyti, o ne būti valdomi jų. Taip pat mažėja impulsyvių poelgių pasireiškimo dažnis, nes išmokstama stabtelėti prieš apsisprendžiant pasielgti vienokiu ar kitokiu būdu.

Kalbant apie jausmų reguliaciją, programoje mokomasi atpažinti, pripažinti ir priimti savo jausmus ir suprasti, kaip elgtis su jais taip, kad neprisikurtume sau papildomų problemų. Ne visi, deja, turėjom vienodas galimybes išmokti šito savo gyvenime, dėl to normalu ir suprantama, kad atradom tai, kas veikia greičiausiai, o greičiausiai veikiantys būdai dažniausiai yra daug papildomų problemų prikuriantys, pvz.: jeigu slopinsim jausmus vartodami psichoaktyvias medžiagas, ilgainiui galim tapti priklausomi nuo tų medžiagų. Terapijos tikslas yra mažinti tokius žmogui nepalankius jausmų reguliatorius, juos keičiant efektyvesniais būdais. Gerėjant jausmų reguliacijai mažėja destruktyvių elgesių, o gerėjantis santykis su pačiu savimi nulemia pozityvesnius santykius su kitais žmonėmis.

Įtampos valdymo įgūdžiai padeda krizinėse situacijose, kai jausmai tampa visaapimantys ir, atrodo, „tuoj galva sprogs”. Šie įgūdžiai skirti tam, kad nepablogintumėm ir taip stresinės situacijos, kitaip tariant „išplauktumėm sausi iš audringos jūros”. Jeigu kyla stiprūs impulsai savidestruktyviems elgesiams, tuomet įtampos valdymo įgūdžiai tampa pirmo pasirinkimo priemone. 

Tarpasmeninių santykių įgūdžiai padeda aiškiai išsakyti savo poziciją, ją apginti, kai reikia, paprašyti ko nors iš kito žmogaus, atsisakyti to, ko nenorim daryti. Įgūdžiai orientuoti ir į ilgalaikio santykio išlaikymą, konfliktinių situacijų sprendimą bei savigarbos didinimą. 

Iš esmės, trumpai tariant, visi šitie įgūdžiai orientuoti į tai, kad žmogus gebėtų priimti efektyvius - į ilgalaikius tikslus orientuotus - sprendimus įvairiose gyvenimo situacijose.

– Kažkaip atrodo, kad ir su valgymo sunkumais susiduriantiems turėtų DBT irgi labai pagelbėti.

Taip, kadangi žmonės išmoksta reguliuoti savo jausmus per maistą/jo ribojimą, ir tokia strategija ilgalaikiškai sukuria papildomų problemų.

– O kokiems žmonėms ji tinkamiausia? Kokius sutrikimus gydo? Ar tinka pavyzdžiui tvarkantis su nerimu? Kodėl?

Teigiama, kad ši terapija itin efektyvi žmonėms, kenčiantiems nuo ribinio asmenybės sutrikimo ar turintiems ribinei asmenybei būdingų ypatumų. Kadangi ši terapija siūlo konkrečius įgūdžius, juos galima pritaikyti labai plačiai, norint susitvarkyti su įvairiais sunkumais. Nebūtinai reikia turėti sutrikimą, kad galima būtų taikyti DET programą ar jos elementus. Įsivaizduoju, kad jau ir mokyklose būtų naudinga turėti tokias programas. Ši terapija taip pat veiksminga dirbant ir su nerimu, kadangi dažniausias nerimo šaltinis - mintys apie ateitį. Nuosekliai praktikuojami dėmesingumo įgūdžiai, kurie yra baziniai DET programoje, leidžia patirti, kad mintys nėra faktai apie realybę, tai tik mūsų proto produktai. Vadinasi, nors ir kyla nerimastingos mintys, tačiau jos praranda poveikį ir „nebepaskęstam” jose, greičiau išmokstam stebėti jas iš šalies ir toliau siekti sau svarbių tikslų nepaisant nerimo.

– Bet turbūt daug naudos galėtų turėti ir kitiems žmonėms? Nors, tiesą pasakius, skaičiau kritiką apie tai, kad teigiamam poveikiui reikia ilgai lankyti DET, plius daug laiko skirti darbui namuose. Ne visi yra imlūs arba sugeba reguliariai atlikti namų darbus. Kokia tavo patirtis?

Aha, užsienyje žmonės dalyvauja programoje ilgesnį laiką - ir vienerius metus, ir ilgiau. Iš patirties matau, kad net ir 3 mėnesių programa gali turėti reikšmingą pokytį žmonių gyvenime. Ryškiausiai tai matoma, kai žmogus ateina į programą pasiryžęs mokytis naujų įveikos būdų ir yra atviras viskam, ką programa siūlo, sąžiningai atlieka namų darbus. Tai reikalauja daug pastangų ir atkaklumo, tačiau tikrai atsiperka. Turiu konkretų pavyzdį, kaip žmogus, galvojęs apie savižudybę, po trijų mėnesių programos pradėjo kurti savo gyvenimą, atitinkantį jo vertybes. Tai nereiškia, kad neliko iššūkių, tai reiškia, kad tie iššūkiai nebeišmuša iš vėžių, nebegąsdina kasdieniai sunkumai, nes atsirado pasitikėjimas savo pajėgumais susitvarkyti su iššūkiais. Tokius pavyzdžius matyti - didžiausia dovana ir paskata man toliau tęsti tai, ką darau.

Jeigu reikia dirbti su žmogaus pasipriešinimu, tuomet eikvojami resursai, kurie galėtų būti panaudojami konkrečių įgūdžių mokymuisi. Tokiu atveju, norimi pokyčiai sunkiau pasiekiami per trumpą laiką.

– O tu tik su suaugusiais dirbi? Ar yra, kas konsultuoja ir vaikus? Kaip tada viskas vyksta? Juk dažnai sprendimą kreiptis pagalbos priima tėvai. Kiek tada terapija efektyvi?

Apie darbą su vaikais negaliu komentuoti, kadangi dirbu tik su suaugusiais. Nežinau, ar Lietuvoj kas nors konsultuoja vaikus, negirdėjau apie tai.

– Lietuvoje viena populiariausių terapijos formų - KET. Tad, man įdomu, kokie būtų pagrindiniai dialektinės bei kognityvinės elgesio terapijos skirtumai?

DET programa išskirtinė tuo, kad klientai kartą per savaitę dalyvauja įgūdžių grupėje (grupės trukmė - 3 mėnesiai) ir dar turi vieną individualią konsultaciją su specialistu, kuris padeda mokytis įgūdžių taikymo kasdienėse situacijose. Kitas skirtumas, kad DET komanda - neatsiejama programos dalis. Kiekvieną savaitę susitinkame ir padedame vieni kitiems laikytis DET principų darbe su klientais. 

DET atsirado dėl to, kad tradicinė KET buvo orientuota vien tik į pokytį ir dėl to žmonės terapijoje jausdavosi nesuprasti, tarsi defektai, kuriuos reikia ištaisyti, o jų jausmai - nuvertinami. Svarbi DET dalis yra išmokti priimti realybę ir save tokį, koks esi, nors tam tikros dalys gali ir nepatikti. Pavyzdžiui, KET teigiama, kad žmonės neišvengiamai daro mąstymo „klaidas”, kurios trukdo efektyviai veikti ir dėl to reikia vienas mintis keisti kitomis, alternatyviomis, mintimis. DET galėtų sakyti, kad mintys yra tokios, kokios yra - visokios, tik ar efektyvu į jas įsiklausyti? Iš čia ir ryškėja skirtumas, kad DET derina priėmimą su pokyčio siekiu, kai, tuo tarpu, KET daugiau orientuota į pokytį. Be to, DET daugiau dėmesio skiriama intensyvių jausmų reguliacijos įgūdžių mokymuisi. Gal yra ir daugiau skirtumų, tačiau aš apie juos tikrai galiu ir nežinoti, nes KET nestudijavau.

– O galėtum papasakoti, kaip maždaug atrodo DET sesija?

Konsultacijose yra aiški struktūra. Dirbama su dienoraščio kortele, kurią klientas per savaitę pildo ir atsineša į konsultaciją. Kortelėje yra trys dalys:

1) klientas žymi norimus keisti elgesius, kurie pasireiškė per savaitę; 
2) žymi jausmus, kurie skatino pasielgti tam tikrais būdais;
3) žymi įgūdžius, kuriuos taikė.

Jeigu pasireiškė kažkuris iš elgesių, tuomet braižoma grandinė, padedanti suprasti, dėl kokių priežasčių elgesys pasireiškė ir kokios elgesio pasekmės. Tuomet aptariama, kokie įgūdžiai būtų galėję apsaugoti nuo probleminio elgesio pasireiškimo. Aptarimo dažniausiai neužtenka, būtina praktikuoti konkrečius įgūdžius konsultacijos metu. Susitariama apie savarankišką įgūdžių praktikavimą iki kitos konsultacijos.

– Darbas grupėje yra labai efektyvu, bet ar neišgąsdina kitų mintis dalintis su visais?

Kadangi klientai pildo darbalapius, kurie yra apie konkrečių įgūdžių taikymą, tai pasidalinimas yra apie sėkmes ir pasiekimus. Klientai dalinasi situacijomis, kuriose pavyko pritaikyti įgūdžius, grupėje palaikoma ir stiprinama įgūdžių taikymo dalis. Tai turi didelę galią, nes kiti dalyviai girdi, kad įgūdžiai veikia, tuomet jie pasiryžta ir patys taikyti. Jeigu kažkas dalinasi, kad nepavyko, galim pasižiūrėti, kokios kliūtys kilo, ir kaip kitą kartą galima būtų su tuo susitvarkyti. Į pasidalinimus reaguojam su atjauta ir geranoriškumu.

– O galima DET išmokti pačiam sau taikyti?

Žmonės yra bandę tą padaryti patys, bet, kiek žinau, kyla sunkumų. Nors ir darbalapiai yra lengvai prieinami internete, tačiau nežinant pagrindinių principų pildyti darbalapius gali būti sudėtinga. Esu dirbusi su žmonėmis, kurie jau turėjo daug teorinių žinių apie DET, ir pastebėjau, kad suvokimas apie įgūdžius gali būti netikslus, tada ir taikymas gaunasi „pro šalį”. Žinoma, kai kuriuos įgūdžius įmanoma prisitaikyti ir be papildomo paaiškinimo, bet, galvoju, visgi, ne veltui žmonės kviečiami dalyvauti ne tik įgūdžių grupėje, bet ir individualiose konsultacijose, nes tai, ko išmoksta grupėje, dalyviai nebūtinai geba perkelti į kasdienes situacijas.

– Užsienyje, rodos, DET yra ant bangos. O Lietuvoje daug yra atstovų šios srities?

Aha, mums dar yra kur pasistūmėti. Jeigu reikėtų rekomenduoti, kur žmonėms kreiptis dėl DET, galėčiau rekomenduoti vos kelis specialistus. Didelė problema yra ta, kad žmogus, kreipęsis pagalbos, negalės gauti viso komplekso, kuris veikia efektyviausiai, t.y. žmogus gaus tik individualią konsultaciją be įgūdžių mokymo grupėje. Problema yra ambulatoriškai gauti pilną DET paslaugą.

– Ačiū tau labai labai už šį pokalbį. Pabaigai - ar galima pas tave kreiptis dėl dialektinės elgesio terapijos? Kur ir kaip?

Ačiū tau, kad užkalbinai! Dirbu „Nerimo klinikoje“, vedu DET grupę ir individualiai konsultuoju kiekvieną iš grupės dalyvių. Registruotis reikėtų rašant į info@nerimoklinika.lt.